↓
| 【1】 特定健康診査機関としての 実施運営についての重要事項に関する規程 |
| 機関情報 |
機関名 |
師勝クリニック |
| 所在地 |
郵便番号 |
481-0006 |
| 住所 |
北名古屋市熊之庄八幡117-1 |
| 電話番号 |
0568-22-4565 |
| FAX番号 |
0568-25-4568 |
| 健診機関番号 |
|
| 窓口となるメールアドレス |
|
| ホームページ |
|
| 経営主体 |
医療法人 |
| 開設者名 |
医療法人ＭＤＭ理事長 森正幹 |
| 管理者名 |
森正幹 |
| 第三者評価 |
□実施 （実施機関： ） □未実施 |
| 認定取得年月日 |
年 月 日 |
| 契約取りまとめ機関名 |
|
| 所属組織名 |
|
|
| スタッフ情報 |
|
常勤 |
非常勤 |
| 医師 |
1人 |
1人 |
| 看護師 |
1人 |
人 |
| 臨床検査技師 |
人 |
人 |
| 上記以外の健診スタッフ |
人 |
人 |
|
| 施設及び設備情報 |
受診者に対するプライバシーの保護 |
■有 □無 |
| 個人情報保護に関する規程類 |
■有 □無 |
| 受動喫煙対策 |
□敷地内禁煙 ■施設内禁煙 □完全分煙 □なし |
| 血液検査 |
□独自で実施 ■委託 （委託機関名： ） |
| 眼底検査 |
□独自で実施 □委託 （委託機関名： ） |
| 内部精度管理 |
□実施 □未実施 |
| 外部精度管理 |
□実施 （実施機関： ） □未実施 |
健診結果の保存や提出における
標準的な電子的様式の使用 |
□有 □無 |
|
| 運営に関する情報 |
実施日及び
実施時間 |
特定時期 |
|
| 通年 |
|
| 特定健康診査の単価 |
8000円以下／人 |
| 特定健康診査の実施形態 |
■施設型 （■要予約 □予約不要）
□巡回型 （□要予約 □予約不要） |
| 巡回型健診の実施地域 |
|
| 救急時の応急処置体制 |
■有 □無 |
| 苦情に対する対応体制 |
■有 □無 |
|
| その他 |
提出時点の前年度における
特定健診の実施件数 |
年間 人 |
1日当たり 人 |
| 実施可能な特定健康診査の件数 |
年間 人 |
1日当たり 人 |
| 特定保健指導の実施 |
□有 （動機付け支援） □有 （積極的支援） □無 |
|
| 【2】 特定保健指導機関としての実施運営についての重要事項に関する規程 |
| 機関情報 |
機関名 |
|
| 所在地 |
郵便番号 |
|
| 住所 |
|
| 電話番号 |
|
| FAX番号 |
|
| 保健指導機関番号 |
|
| 窓口となるメールアドレス |
|
| ホームページ |
|
| 経営主体 |
|
| 開設者名 |
|
| 管理者名 |
|
| 保健指導業務の統括者名 |
|
| 第三者評価 |
□実施 （実施機関： ） □未実施 |
| 認定取得年月日 |
年 月 日 |
| 契約取りまとめ機関名 |
|
| 所属組織名 |
|
|
| 協力業者情報 |
協力業者の有無 （積極的支援） |
□全て自前で実施 □支援形態・地域等で部分委託 |
| 協力業者名・委託部分 |
業者名： 委託部分： |
| 業者名： 委託部分： |
| 業者名： 委託部分： |
| 業者名： 委託部分： |
| 業者名： 委託部分： |
| 業者名： 委託部分： |
| 業者名： 委託部分： |
| 業者名： 委託部分： |
|
| スタッフ情報 |
|
自機関内 |
協力業者 |
| 常勤 |
非常勤 |
| 総数 |
左記のうち一定の
研修修了者数 |
総数 |
左記のうち一定の
研修修了者数 |
総数 |
左記のうち一定の
研修修了者数 |
| 医師 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
（上記のうち、
日本医師会認定健康スポーツ医） |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
| 保健師 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
| 管理栄養士 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
看護師
（一定の保健指導の
実務経験のある者） |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
専門的知識
及び
技術を有する者 |
THP取得者 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
| 健康運動指導士 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
| 事務職員 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
|
保健指導の
実施体制 |
|
保健指導
事業の
統括者 |
初回面接、計画作成、評価に関する業務を行う者 |
積極的支援における
3ヶ月以上の継続的な支援を行う者 |
個別
支援 |
グループ
支援 |
電話
支援 |
電子
メール
支援 |
| 医師 |
□常勤 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
（上記のうち、
日本医師会認定健康スポーツ医） |
□常勤 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
| 保健師 |
□常勤 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
| 管理栄養士 |
□常勤 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
看護師
（一定の保健指導の
実務経験のある者） |
|
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
| 専門的知識及び技術を有する者 |
THP取得者 |
|
|
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
| 健康運動指導士 |
|
|
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
□常勤
□非常勤
□協力
業者 |
|
| 施設及び設備情報 |
利用者に対するプライバシーの保護 |
□有 □無 |
| 個人情報保護に関する規程類 |
□有 □無 |
| 受動喫煙対策 |
□敷地内禁煙 □施設内禁煙 □完全分煙 □なし |
指導結果の保存や提出における
標準的な電子的様式の使用 |
□有 □無 |
|
| 運営に関する情報 |
実施日及び
実施時間 |
特定時期 |
|
| 通年 |
|
| 実施地域 |
|
| 実施サービス |
□動機付け支援 □積極的支援 |
| 実施形態 |
□施設型 □非施設型 |
| 継続的な支援の形態や内容 |
□個別支援 □グループ支援 □電子メール支援 □電話支援
□運動実習 □調理実習 |
| 標準介入期間（積極的支援） |
□3ヶ月 □4ヶ月 □5ヶ月 □6ヶ月 |
| 課金体系 |
□完全従量制 （従量単価×人数） □固定費＋従量単価×人数 |
| 標準的な従量単価 |
動機付け支援
円以下／人 |
積極的支援
円以下／人 |
|
|
| |
単価に
含まれるもの |
□教材費（紙類のみならず万歩計など機器類や血液検査キット等も含む）
□会場・施設費 □交通費（指導者の） □教材費（調理実習）
□通信費・事務費 □一定回数の督促 |
単価に含まれない
追加サービスの
有無 |
□調査・計画費 □データ分析費 □各種案内代行費 □特になし |
| 積極的支援の内容 |
|
| 救急時の応急処置体制 |
□有 □無 |
| 苦情に対する対応体制 |
□有 □無 |
| 保健指導の実施者への定期的な研修 |
□有 □無 |
インターネットを用いた保健指導に
おける安全管理の仕組みや体制 |
□有 □無 |
|
| その他 |
提出時点の前年度の特定保健指導の実施件数 |
動機付け |
年間 人 |
1日当たり 人 |
| 積極的 |
年間 人 |
1日当たり 人 |
| 実施可能な特定保健指導の件数 |
動機付け |
年間 人 |
1日当たり 人 |
| 積極的 |
年間 人 |
1日当たり 人 |
| 提出時点の前年度の参加率（参加者/案内者）・脱落率（脱落者/参加者） |
動機付け |
参加率 ％ |
脱落率 ％ |
| 積極的 |
参加率 ％ |
脱落率 ％ |
| 特定健康診査の実施 |
□有 □無 |
|
↑
